专题讨论：空气质量改善的健康效益核算

能见APP讯：12月15日，第二届“创蓝”国际清洁空气大会在京召开。会上就“空气质量改善的健康效益核算”为主题进行了专题讨论。来自液化空气（中国）企业事务与传播副总裁阚毓伟、美国南海岸空气资源管理局的前局长Elaine Chang、英国环保局前高级顾问John Murlis、复旦大学公共卫生学院教授阚海东、复旦大学公共卫生学院教授朱云等嘉宾参与讨论。

以下为嘉宾发言实录：

朱云：尊敬的各位来宾，很高兴能有机会跟大家分享一下美国环保署技术和资金的资助下为美国环保署开发已经国际上大家都在用的评估工具，整个开发工作是由国际合作团队完成的，郝吉明院士是我们团队的领头人。

美国从60-70年代类似于中国从90年代末到20世纪初的污染水平，甚至比我们曾经遇到过的污染还要严重。美国环保署成立之后，45年来，截至到2015年，经济总量持续上升，但是，污染水平持续下降，大家注意一下，其中有一个拐点，就是1995年，跟他们推行的政策相关。70-90年代时候，有点类似于我们发现污染之后到目前的控制状况。90年代以后，企业界的反弹比较厉害，我们做治理的知道，治理程度越高费用越高，这时候国会要求所有法案通过时候一定提交成本效益分析，大家知道治理污染要成本，效益就是通过空气改善带来的人体健康效益。

美国评估结果，大概70-90年代，每投入1块钱可以获得40美元的收益；1990-2010年之后，随着治理水平的升高，投入也增大，EPA结果大概是25：1的近旁效益。开发BenMAP的原理比较简单，从空气质量的改善，以PM2.5为例，得到空气质量改善结果之后，再根据人口的密度，在网格里人口状况评估由于空气质量改善所带来的人体健康效益，比如少死多少人，少去医院或者减少发病率得到健康效益，再加上人的收入改善，上面是计算公式。EPA从2003年开发了BenMAP，从2013年以后，我们大概承担的任务是2011年，经过两年内不评测，2013年正式发布，美国环保署发布的是新一代的BenMAP，美国环保署跟中国科学家共同开发的国际版本。新版本相应于老版本最大改进是操作界面包括操作流程都是比较流畅的，符合用户要求，尽量让永远经过初步培训略微懂电脑以及和健康相关的知识就可以进行比较容易的操作，相对于老版本，本身完全是开源而且是免费的，包括计算效率、空间分析、数据库等等都得到改善，同时在美国和中国得到应用。

2013年清华大学教授初步把它用在长三角健康效益评估中，在京津冀。2016年，在减排的前提下，能否满足设定的空气质量目标，满足目标之后，这里列了几种疾病，比美国算的种类少，主要原因是我们的数据还没有美国那么丰富。可能大家对这个数字还没什么概念，最重要的还不是健康多改善，像美国决策层包括我们的环保管理者只是对数字比例感兴趣，比例是什么？就是成本效益。在美国，实际上有一个集成系统做这个事，CoST可以评估技术的成本、减排的成本。SMAT和SMAT模式用来评判达标不达标，这是2012-2018年美国达标情况，经过减排，全部可以达标，美国基本上不存在颗粒物污染的问题，美国环境变的比较好。成本效益评估，大概是25-40的比例，给的人了健康价值比以前更高一点，这是美国科学家得出的结论。

我们不光协助美国环保署开发了BenMAP，能源基金会以及美国环保署多方资助下，我们也有达标评估的工具，还有实时空气质量响应工具，成本工具受制于数据的来源以及方法的不成熟，目前还是DEMO版本，后面三个相对比较成熟，有集成一体化的体系做成本效益评估，而且成本效益评估不是独立的模块，可以串在一起做政策的优化。

可能大家刚开始对健康效益数字不敏感，我给了珠三角例子，广州、东莞、顺德不同区域得到的健康收益比投入是不一样的，中国相对于美国来讲，我们的健康收益相对比较小，但基本上还是大于环境治理所需要的政府和社会资金的投入。

以上是我的简要介绍，非常感谢能源基金会以及CAAC一直以来给予我们在政策本地化、工具本地化方面持续的资助。

主持人：谢谢朱教授详细的介绍！我有几个问题，第一个问题是给Elaine Chang的，您能跟我们分享一下美国的最佳实践吗？怎么评估质量对人体健康的影响呢？

Elaine Chang：在美国，最通常的做法就是首先要制定标准，在美国，首先有全国清洁空气质量标准，我们会做相关的分析。在地方层面，我们要做的就是模板，有很多子指标，究竟有哪些方面要做的点，以及成本分析。我们做模板之后，真的很有效，有些污染物得到了下降。为了复制这样的模板，我们在更大范围内降低成本，如果说到单个或者法律法规方面的控制，我们一般只会做十个县或者十个镇，因为我们都知道有的镇、市只是小部分的推，但是，我们关注的就是地方的模板，如果一定要关注单个条例或者单个工具的话，很难测算成本，而且成本非常高，我觉得还是要做统一的集成工作。开发这些项目的时候，我们一直就关注减排，包括浓度的降低，所以，有了好的规划，如果产生效果之后，我们就不会质疑我们之前的行为了。

John Murlis：其实我都不知道该怎么说，但是，首先要意识到我们要了解目标，这是第一步。你刚刚说了很多工作，关键是我们在污染方面没有一个基线，首先要设定一个健康的基线，在这个基线之下再去减少污染物，比如说我们首先设定一个宜人的环境，首先要有标准，所以，我也赞成这点。在英国和欧盟区域，我们通常会设立标准，标准是关注总体的空气污染的以及污染跟人体疾病的联系。比如降低污染之后的一些效果，包括室内的污染、环境的污染。要说对人体的影响，肯定要分的很细，分出室内外。我们还要考虑花多长时间实现污染物的减排，没有时间性的话，没法进行检测和定期的观测，这是一个科学方面的问题。如果有了这些指标，你就要考虑平衡，平衡成本或者效果，首先，什么样的疾病会带来什么样的社会成本，什么是可接受的，什么是不可接受的。我们肯定要做人体和人口范围内大规模的临床，包括还要和外科医生、医院合作，共同设立指标，只有把以上的复杂点都集合起来才可以做真正的准备工作。我们考虑的是人体的生命成本，比如入院之后可能会导致很多院方资源紧张，还有医生的资源紧张，这会带来什么样的社会效益，包括多大程度上和燃煤相关，非常复杂，有的东西不是现在就变现的成本，可能是一些隐型的成本，所谓的医疗成本和科学优势。整治清洁空气和防治污染是一门非常有意识的学问，是多任务同时处理多工种。

究竟我们怎么满足医学方面的需求？有的觉得要了解真正可行的和政府要求的，因为可行的和理论上的是有差别的，那么，我们也要理性的分析，同时，我们也从WHO拿了一些数据，包括皇家学院、医学院，他们首先和我们罗列了一个病历表。我的基本点是要考虑综合因素，不光是传统的技术，要做医学分析的话，肯定要考虑多因素，而且不光是数据，还要做模型，还需要一些定量的分析，也就是成本、成果和之间的时间比、成本比，比如我们设定入院人数的量，以及医院的承受能力，这些都是我们之前没有考虑到的。总体来说，一定要非常宏观才能够得到一个准确的结论。

Elaine Chang：在美国，我们在环保署下面设标准，标准很明显，我们设标准时候并没有考虑到成本，我们做了一些前期分析，比如当有新的信息、新的科学数据诞生的时候，我们就会考虑怎么融合，如果有更新的消息，之前老的做法和不合适的做法就会停滞。所以，我们的理念到不是不计一切成本，而是说我们在计算成本的时候在实施过程中，比如十年、二十年，因为我们觉得技术成熟的话，成本肯定会下降的，所以，可能我们和英国有点不一样的。刚刚John Murlis提工具是有效的，但是，并不是所有结果都能够定量分析的，因为科学原理在这儿，不能说所有东西都能够进行定量分析，像PM2.5、臭氧，可能我们都只能知道一点点。比如和企业合作，你都不知道所有的成本，比如电动车，可以估计一下电动车的成本，其实我们的基建也有成本，包括充电桩、电池。当然，刚刚John Murlis说的能够给我们补充一些思考，决策者也能够理解整个环境。但是，我觉得作为几个通常的工具，我觉得不合适。我觉得工具要实用，但是不能被这些工具所困。

主持人：谢谢你们贡献了来自美英的经验。朱云教授，请您比较一下中美两国对这个问题的关注和对模型使用方法上的差异好吗？

朱云：我先不直接回答这个问题，我第一次接触到BenMAP或者健康效益的时候，我大概2006年认识EPA科学家，我们那时候非常关注污染控制以及空气质量浓度，EPA博士跟我讲在美国最终要保护人体健康，从健康家度，应该从政策制定层面可以把一些东西讲的更科学，他举了一个例子，他说在美国做空气污染很现实，比如沙漠里或者海洋里污染浓度高的话或者人少的话，我们肯定不关心。但是，如果是人口密集的地方，哪怕浓度相对低一点，或者减排量少一点，哪怕减排成本高一点，但是，如果算上健康效益，因为有人口密度，里边还包含了人的不同的收入水平的差距，意义原籍为污染所付出的代价，制定政策的时候，不是一味的只是强调把浓度降下来，而是针对不同地区，考虑到经济因素的话，这样工作更容易抓到正点，甚至听到深圳同时介绍设低排区，本身污染程度不高，还想进一步加严措施，如果设定低排区，虽然成本等等会上升，但是，健康效益更高，我是做污染空气的，健康这块的专家是阚教授。

为什么要开发这个软件工具？因为各个学者所得出的健康效益是不一样的，很多时候把香港数据映射过来，这时候涉及到数据转换，美国环保署有40多万条健康数据，中国这块的研究是相对缺乏的，而且做的地方非常少，在做的时候，美国拉出来的单子一长串，我们仅能做几项，而且我们的地域针对性也不强，指标化的指标实际上不确定性非常大，中国科学家在用这个工具时候，其实还有大量本土化数据兼顾的工作是要做的，需要大家紧密合作，一个互动的过程。

主持人：谢谢朱教授！非常感谢您的分享，您把水晶球直接转到阚教授这里，阚教授，您是环境与健康领域的专家，关于这个话题，请您跟我们分享一下做空气质量改善对于环境效益分析的重要性，以及跟健康领域相关的，我们都知道，大家普遍意识到空气质量是影响健康的，尤其是会造成呼吸类、心脑血管类疾病。另外一个情况，不同的年龄段可能对于空气质量问题的敏感性也是不一样的，有没有一定的差距？

阚海东：目前来说，正像朱云老师刚才讲的一样，其实从健康数据的国内证据来说，中国证据跟美国相比，确实少了很多，这也是为什么BenMAP中国版里引入的健康效应重点比美国少的多的原因，举一个最简单例子，从空气污染和居民死亡长期队列影响来说，美国哈佛六城市研究，还有美国经典的SS队列，包括成本效益分析，都是基于美国两个经典研究做的。我国大规模开展PM2.5和臭氧全国水平监测从2013年才刚刚开始，我们可以想像，就算2013年开始，中国的科学家开始关注PM2.5，开始关注臭氧健康问题，我们能够积累的数据也是相当有限，目前，在中国，应该说PM2.5和臭氧这两个最关注的污染物健康证据非常零星、非常散，做的非常不系统、不全面，跟国外相比，还是有很大的差距。刚才主持人也说到了，不同健康效益到底哪些对污染更加明显，目前，我自己参加全球疾病负担项目，这是非常权威的污染健康评估项目，目前，我们把证据非常确凿的四种病跟PM2.5、空气污染联系在一起，冠心病、中风、COPD、肺癌，这四个病是铁板钉钉的，证据非常充足。稍微推广一点讲，最近非常关注空气污染对生殖的影响，比如早产，比如低出生体重的影响，比如对帕金森病的影响，这方面的病历在积累，但是，还没有心肺疾病这么铁板钉钉，这是因果关系，美国环保署把空气污染导致的心肺疾病认定为因果关系，其他疾病，包括神经系统疾病、生殖相关的健康，包括免疫系统疾病，目前认为还只是一些提示性的证据，达不到能够纳入像朱云老师说的政策分析工具程度，只是慢慢做一些科学探索。

刚才，主持人也讲到不同年龄段对污染的影响是不一样的。做健康的人有一个共识，老年人和小孩子对污染是特别敏感的人，中国老年人为什么敏感？老年人有一些基础性的心肺疾病，比如糖尿病、高血压，存在基础性的心肺疾病，所以，对污染更加敏感。小朋友个子高，高度比较低，更加溶解受到空气污染的暴露。还有小孩子单位体重空气污染吸入量也比成年人高一点，小朋友对污染更加敏感。再加上小朋友属于全身器官的形成期，免疫功能正在形成，这时候接触一些污染物对成年以后的健康会有长期深入的影响。

主持人：听了阚教授介绍，空气质量问题确实实实在在在影响我们的健康。接下来我想问一下关于健康的影响，请两位外国专家分享一下在英国或者欧盟以及在美国鉴于空气质量对相关疾病的影响，是不是在医院医保和医疗系统当中已经有了相应的准备措施以及有相应的医保资金来保证人们身体的健康？谢谢！

John Murlis：我们没有一个具体的针对于空气污染的报销名录，因为空气污染会导致很多影响，如果人们受到空气污染的影响，他们应该会在正常的医疗体系当中获得治疗，这是我们欧盟的做法，就是他生病了就去医院看病，但是，没有额外的针对于空气污染的补贴。某些医院的某些部门的压力比较大，因为空气污染会导致这类疾病激增，我们医院做规划时候，他们会获得关于空气污染的数据，所以，在规划的医院发展之计，考虑到这个因素，他们会知道如果空气污染因为那呼吸科或者某些科目就应该安排更多的人烟，因为这方面的病人会更多，他们会因地制宜的做考虑、做考量。这是公共健康方面的一个应对措施。但是，并不是在医保范围内做的额外安排。在预防方面，他们现在非常清楚，所有的医护人员必须要了解空气污染的数据和情况，这样才能真真正正做好准确的诊断。比如伦敦大雾的时候，他们不知道为什么会有这些征兆，他们开始认为是感冒了，天气冷，有咳嗽，后来他们发现咳嗽是由空气污染引起的，必须让医生知道空气污染状况，有助于他们做诊断，能够帮助他们更好的做好预期，比如天气冷的时候，人们可能觉得感冒的机率就会大一点，比如空气污染的情况下，人们会呼吸到疾病的可能性大一点。刚刚谈到社保、医保体系，社保、医保还没有考虑到空气污染方面的问题。当然，对于失业的人员或者无法工作的人员，我们会对他们有些津贴，但是，现在我们的津贴还没有扩展到空气污染造成的损失方面。因为冠心病、心血管疾病一旦是空气污染引起的，他们可以去医院进行诊断、报销，但是，我们没有专门针对于空气污染的补贴。

Elaine Chang：不能到医院跟医生说“我的病由于空气污染引起的，所以，你就免费治疗吧。”我们没有这样的做法。我们要做更多的研究，了解空气污染和人体健康之间的紧密关系。我们有些特殊行业，某些公司所做的行业可能导致身边居民健康受损，针对这种情况，我们会针对企业出罚单，补偿给周围居民，但是，全社会没有实施这样的做法，这也不实际，引发疾病的原因有很多。

John Murlis：在英国医院和医保基本上是免费的，我们关注的成本是不同的健康支出成本，也就是现在各个医学院关注的重点，其实我们并不需要保险或医保的措施针对于健康污染引起的健康疾病，我们更关注健康问题引起的一系列的医疗成本。

主持人：我们有一批基金针对空气污染问题，难道不能设立一个基金来治疗由空气污染引起的相关疾病吗？

John Murlis：我觉得这就是一种假设，钱来自于哪里呢？通过政府报销？还是通过社会捐助呢？比如有的人中风了，中风的减少是我们的核心，而且糖尿病的控制也是非常重要的。针对于这些疾病，我们是有相关的基金的。但是，现在我们还没有空气污染直接导致疾病的证明，所以，没有这样的基金。但是，现在我们也在不断的说会筹措资金来提升治理空气的力度，最终会提升我们的健康水平。

Elaine Chang：我觉得这个想法还是很有意义的，你可以要求污染者建立一个基金，专门治愈那些由空气污染导致出现身体不适情况的病人。

主持人：我觉得环保、空气问题和健康之间真的是联系紧密的。两位外国专家都已经提到了健康和健康质量之间的关系，回到中国现实的问题，我想问问朱教授和阚教授，在环境部门和健康部门协同工作方面，你们有些什么建议？是不是在中国也是把环境和健康联动起来提到议事日程上？谢谢！

朱云：很简单，一开始就已经表达了，其实就是数据，环保部门在做健康分析的时候，你的数据是第一的。第二，健康分析的方法，应该还是健康的学家更权威，不同地域、不同疾病、不同科学家的研究成果怎么样叠加，其实开始跟大家介绍的BenMAP软件里有很多类似的数据统计方法，加权平均等等一系列方法，我不一一阐述这些方法了。另外，有了数据以后，怎么进行聚类和合理的表征空气污染改善之后对人体健康的效益，这块也是做环境、做污染空气专业上的限制，所以，合作应该非常急迫。

阚海东：我国的体制是这样，从很长期的历史上来说，在我国的卫生部门，以前叫卫生防疫站，现在叫疾病预防控制中心，都有一个科叫环境卫生科，就是处理当地居民环境与健康问题，卫生部门处理环境健康问题有比较悠久的历史。非常好的是什么呢？大概十年前或者十五年前，我国的环保部门也慢慢越来越重视环境和健康的问题，我国环保部在环境司下面有环境与健康处，这是非常好的事情，对我国促进环境与健康实业有特别大的好处。其实我国在过去5-10年已经有好几个全国性的大型环境和健康调查项目由两个部门联合开展的，包括最近我国做的全国重点地区环境健康调查，由环保部和卫生部两个部门成立联合办公机制一起做的研究。从政府层面来说，两个部门做这个事是天经地义的，从学术研究的角度来说，包括两个数据来源：第一部分是健康，第二部分是来自于环境暴露，特别是排放源的信息以及污染物多排放、污染物在环境中的浓度，如果没有环境部门的参与，毫无疑问，也是没法做到的。无论政府管制角度，还是科学研究角度，这两个不同部门相互结合，我觉得是必然的，是必不可少的，而且现在正在做，我觉得没有问题。

主持人：谢谢四位专家！谢谢你们的分享和你们的意见建议！让我们大家一起关注环境与健康问题，让我们使得天空更蓝、大家更健康，谢谢四位专家！