中国海装李伟光：无票作业调试箱变触电事故分析

2020年10月14日-16日，2020北京国际风能大会暨展览会（CWP 2020）在北京新国展隆重召开。作为全球风电行业年度最大的盛会之一，这场由百余名演讲嘉宾和数千名国内外参会代表共同参与的风能盛会，再次登陆北京，本届大会以“引领绿色复苏，构筑更好未来”为主题，聚焦中国能源革命的未来。能见App全程直播本次大会。

在15日下午召开的关键部件技术创新分论坛上，中国船舶集团海装风电股份有限公司场长李伟光发表《无票作业调试箱变触电事故分析》主题演讲。

以下为发言实录：

李伟光：各位领导各位同行大家下午好，第一部分企业介绍，第二方面安全运维方面的方面，先讲第一部分做一下企业介绍。中国传播集团海装股份有限公司，简称中国海装，是国家海上风力发电工程技术研究中心平台建设单位，专业从事风电装备研制及其系统总成和风电工程技术服务的高新技术企业，中国海装是“全球新能源企业500强”，正在为100多个风场提供优质运维服务，能为全球客户提供整体解决方案。中国海装成立12年来，坚持“稳做局、快崛起、誓做强”战略部署，形成了一个中心、八大基地、一个工程技术服务公司和一个新能源投资公司的构架格局。中国海装承担了多项国家风电技术支撑计划研发和行业标准化制定项目，掌握了风电机组的核心技术，技术实力处于国内先进水平。

中船海装(北京)新能源投资有限公司成立于2012年10月28日。依据中国海装 “一个中心，三个版块”的发展规划，并且作为中国船舶集团唯一风电投资平台。公司以风电产业的投资、开发、工程建设、运营管理、电力销售及技术咨询服务为核心业务，提供风电项目的系统解决方案。

公司全面推进新能源开发板块的业务，以中国海装的风力发电产品为依托全面推行建设风电场，同时开发风电供热项目，建立了完整的生产全过程关键质量控制点和标准化生产流程。几年来，公司建成风电场6个，共计60万千瓦，在建风电场9个,共计120万千瓦。中船海装盛元乌兰图嘎49.5MW风电场位于内蒙古锡盟正镶白旗明安图镇西北约30公里处，地貌类似于低矮丘陵，为波状起伏草原，地势平缓。风电场安装25台中国海装生产的2.0MW双馈风力发电机组， 配套建设一座220kV升压站，电压等级为220kV/35kV，主变总容量为1×100MVA，截至目前该风电场安全稳定运行48个月，累计发电量5.1亿千瓦时。

一，简述

2010年5月17日10时左右，多伦县某风电场箱变厂家调试人员检查发现箱变低压侧A相母排螺丝松动未紧固到位，并告知何某，经何某检查确认低压侧母排螺丝松动，当再次去紧固箱变低压侧母排螺丝过程中，检查箱变开关的调试人员将高压侧开关合闸，导致箱变低压侧母排带电，造成了何某触电的事故发生。

二、事故的经过在多伦县某风电项目12号风机设备调试过程中，发现箱变低压侧断路器母排螺丝未紧固到位，高压侧开关合闸不到位的缺陷。为保证调试进度，5月16日，由现场运行人员张某通知厂家人员于次日共同对其它风机箱变的高低压侧开关及母排螺丝紧固情况进行全面检查。

三、5月17日9时左右，张某和箱变厂家调试人员马某，断路器厂家调试人员何某，共同到达12号风机现场，马某检查箱变低压侧母排连接情况，何某检查箱变高压侧开关分合闸情况。10时左右，马某检查发现12号箱变低压侧A相母排螺丝松动并告知何某。因12号风机距离升压站较远，开票往返 时间较长为节省时间保证调试进度，3人商议先消缺回站后再补写工作票。

何某、马某在没有检查12号风机终端杆跌落保险是否拉下，也没有要求让张某前去确认检查，在未做任何安全措施的情况下，何某便开始了紧固母排螺丝工作。检查箱变高压侧开关的马某也未告知何某要试合箱变高压侧开关，在何某紧固螺丝过程中马某将箱变高压侧开关合闸，导致箱变低压侧母排带电，造成了何某触电的事故发生。

张某、马某听见何某呼救，发现何某触电，马某立即拉开箱变高压侧开关并用绝缘拉杆将何某的右手从母排上挑开，二人合力将何某抱离至平坦的地面，当时何某意识清醒，观察发现何某右手灼伤严重，解开衣物发现上身有灼伤痕迹。张某立即将此事报告给风场负责人，风场负责人约 10时 30 分左右赶到现场并安排司机将何某送往距离风电场最近的医院进行诊疗。经诊断，伤者右上肢触电烧伤二度，面积达21%、右肩胛灼伤三度 ，生命体征正常，无生命危险，暂住院观查治疗。11 时 10分左右，风场负责人将现场情况及医院初步诊断情况汇报给了上级公司。

三、事故的原因、暴露的问题和教训

事故的原因有以下几点：

1、无票作业是此次事故的根源

此次消缺工作应该由检修工作负责人办理电气一种工作票，做好安全措施后再按部就班的检查、处理设备缺陷。风电场运行人员在检修人员没有办理工作票、未对现场危险源进行辨识的情况下，允许检修人员对风机箱变进行调试消缺，属于无票作业，无票作业的违章行为是酿成此次事故的根源。

2、危险点控制不严、监护不到位是造成此次事故的关键现场作业人员对此次工作的危险点分析不到位，安全措施不完善，工作经验不足，业务素质安全技能不高、安全意识不强，对工作中存在的安全风险评估不足，对造成的何种后果估计不足。虽然安排了监护人员，但未能及时发现隐患和制止违章，工作监护人因技术水平不够，在此次事故中没有起到相应的监督监护作用。

暴露的问题：事故充分地暴露了风场安全管理基础还需进一步夯实， 安全管理意识不强，管理重视不够；厂家人员安全意识淡薄思想松懈，安全管理责任制不到位，安全管理制度执行不到位，安全监督管理缺失，安全措施不到位;在具体工作行为方面缺乏有效的监控，现场存在违章作业，对两票的执行环节监督不到位等问题，给风场带来了负面影响，教训惨痛，值得认真反思和总结。

针对此次事故，应深刻吸取教训，举一反三，要严肃风场安全教育培训，端正态度，充分认识安全教育的重要性，严格安规考试，对考试不合格人员进行严肃处理，对于员工未掌握的安全知识点要组织进行重新学习。采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实、杜绝违章行为的发生，工作班成员要相互监督，严格执行《安全操作规程》和其它各项规章制度，完善停送电制度。加强员工的技术培训和安全知识培训，提高员工的业务素质和安全意识，让员工切实在思想上认识作业违章的危害。加强外厂家单位的管理，因为厂家检修人员流动大、专业素质参差不齐、安全管理基础薄弱，是现场安全事故的高发区。风场要加强外来检修人员的安全技术措施审批、安全技术措施交底管理，时刻给予安全提醒，提高安全意识和安全防范水平。采取有效措施，从根本上坚决杜绝安全事故的发生。

1、风电场场长主管风场安全生产管理工作。在专业技术管理、两票管理、员工技能培训、安全培训、外委厂家入场培训管理方面未尽到严控把关，各种培训流于形式，未落到实处，此次事故的发生是必然的，生产管理有失职行为，对本次事故负有领导责任。

2、风场值长对现场检修工作安全监管不到位，安全技术培训不到位，安全培训态度不端正、不严肃，造成员工未形成“遵章守纪”的良好习惯，对检修人员违章作业负监管责任。

3、运行人员张某对现场工作监督监护不到位，安全意识淡薄未起到监护作用，对工作票制度执行不严，对此次事故负主要责任。

4、事故责任人何某未经许可擅自开展作业，不核对现场设备运行状态 不验电，最终造成人身触电伤害，对此次事故负直接责任。鉴于何某身体受到伤害，给予免除经济处罚的决定。

5、事故责任人马某在未核对现场设备运行状态，不检查安全措施的情况下，盲目试合箱变高压侧开关，导致何某触电，对此次事故负直接责任。我的演讲完毕谢谢各位。

（根据速记整理，未经本人审核）